Modulo adesione per Rivalsa del datore di lavoro

Se desidera che IRD s.a.s. prenda in carico la sua richiesta di risarcimento relativa alla rivalsa del datore di lavoro per assenza del lavoratore dovuta ad illeciti di terzi, la preghiamo di compilare in tutte le sue parti, con la massima precisione possibile, il seguente modulo e poi inviarcelo premendo l'apposito bottone in fondo al modulo.

Sarete ricontattati in tempi brevissimi da un nostro collaboratore che vi fornirą ogni dettaglio relativo alla vostra richiesta e vi terrą in seguito sempre aggiornati sulle ultime novitą.

Grazie

I campi contrassegnati con * sono obbligatori

Dati del RICHIEDENTE
Ragione Sociale:*
Partita IVA:*
Indirizzo:
CAP - Localitą: -
Indirizzo Email:*
Telefono:*
Persona richiedente:
Legale Rappresentante:* Nome e Cognome:
Allegare il documento d'identitą (in corso di validitą) del legale rappresentante : SOLO PER IL PRIMO INVIO!
Allegare un file compresso in formato ZIP contenente tutti i documenti che ci volete inviare OPPURE un singolo file PDF (massimo 5MByte):
Dati del SINISTRO
Data del sinistro (gg-mm-aaaa):* --
Luogo del sinistro:*
Dipendente coinvolto::* Nome e Cognome:
Indicare se: se altro specificare:
Se si dispone del modello di constatazione amichevole dell'incidente (CAI), allegarlo sotto in formato pdf, ALTRIMENTI specificare i veicoli coinvolti:
Veicoli coinvolti: Per ogni veicolo specificare targa e compagnia assicuratrice
Autoritą intervenute:* di (localitą):
Allegare i documenti : Allegare un file compresso in formato ZIP contenente tutti i documenti che ci volete inviare OPPURE un singolo file PDF (massimo 5MByte):
Gentile utente, desideriamo informarLa che i Suoi dati personali - raccolti direttamente presso di Lei - non saranno mai ceduti o distribuiti a terzi ma utilizzati nel pieno rispetto dei principi fondamentali, dettati dalla direttiva 95/46/CE e dal D.Lgs. 30 giugno 2003 N°196 per la protezione dei dati personali. (consultabile qui)
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