IRD

Modulo adesione per Danni al Patrimonio Pubblico

Se desidera che IRD s.a.s. prenda in carico la sua richiesta di risarcimento relativa a danni al patrimonio pubblico causati da illeciti di terzi (incidenti stradali, vandalismo, ecc), la preghiamo di compilare in tutte le sue parti, con la massima precisione possibile, il seguente modulo e poi inviarcelo premendo l'apposito bottone in fondo al modulo.

Sarete ricontattati in tempi brevissimi da un nostro collaboratore che vi fornirà ogni dettaglio relativo alla vostra richiesta e vi terrà in seguito sempre aggiornati sulle ultime novità.

Grazie

I campi contrassegnati con * sono obbligatori Dati del RICHIEDENTE
Denominazione Ente:*
Indirizzo:
CAP - Località:	-
Indirizzo Email:*
Telefono:
Fax:
Dati del SINISTRO
Data del sinistro (gg-mm-aaaa):*	--
Luogo del sinistro:*
Veicoli coinvolti:	Per ogni veicolo specificare modello, targa e compagnia assicuratrice Veicolo 1: marca/modello targa: compagnia: Veicolo 2: marca/modello targa: compagnia: Veicolo 3: marca/modello targa: compagnia: Veicolo 4: marca/modello targa: compagnia: Veicolo 5: marca/modello targa: compagnia:
Descrizione danni:	Descrivere nei dettagli i danni al patrimonio di cui si chiede il rimborso
Autorità intervenute:*	di (località):
Dinamica del sinistro:	Specificare nei dettagli se possibile
Allegare i documenti :	Allegare un file compresso in formato ZIP contenente tutti i documenti che ci volete inviare OPPURE un singolo file PDF (massimo 5MByte):
Gentile utente, desideriamo informarLa che i Suoi dati personali - raccolti direttamente presso di Lei - non saranno mai ceduti o distribuiti a terzi ma utilizzati nel pieno rispetto dei principi fondamentali, dettati dalla direttiva 95/46/CE e dal D.Lgs. 30 giugno 2003 N°196 per la protezione dei dati personali. (consultabile qui) Accetto il trattamento dei dati NON accetto (il modulo non sarà inviato)