Modulo adesione per risarcimento danni

Se desidera che IRD s.a.s. prenda in carico la sua richiesta di risarcimento relativa a qualsiasi tipologia di danni al patrimonio e/o alle persone, dovuti ad illeciti di terzi e/o ad eventi atmosferici o di altra natura, la preghiamo di compilare in tutte le sue parti, con la massima precisione possibile, il seguente modulo e poi inviarcelo premendo l'apposito bottone in fondo al modulo.

Sarete ricontattati in tempi brevissimi da un nostro collaboratore che vi fornirą ogni dettaglio relativo alla vostra richiesta e vi terrą in seguito sempre aggiornati sulle ultime novitą.

Grazie

I campi contrassegnati con * sono obbligatori

Dati del RICHIEDENTE
Ragione Sociale:*
Indirizzo:
CAP - Localitą: -
Indirizzo Email:*
Telefono:
Fax:
Dati del SINISTRO
Data del sinistro (gg-mm-aaaa):* --
Luogo del sinistro:*
Veicoli coinvolti: Per ogni veicolo specificare modello, targa e compagnia assicuratrice
Veicolo 1: marca/modello
targa: compagnia:

Veicolo 2: marca/modello
targa: compagnia:

Veicolo 3: marca/modello
targa: compagnia:

Veicolo 4: marca/modello
targa: compagnia:

Veicolo 5: marca/modello
targa: compagnia:
Descrizione danni: Descrivere nei dettagli i danni al patrimonio di cui si chiede il rimborso
Autoritą intervenute:* di (localitą):
Dinamica del sinistro: Specificare nei dettagli se possibile
Allegare i documenti : Allegare un file compresso in formato ZIP contenente tutti i documenti che ci volete inviare OPPURE un singolo file PDF (massimo 5MByte):
Gentile utente, desideriamo informarLa che i Suoi dati personali - raccolti direttamente presso di Lei - non saranno mai ceduti o distribuiti a terzi ma utilizzati nel pieno rispetto dei principi fondamentali, dettati dalla direttiva 95/46/CE e dal D.Lgs. 30 giugno 2003 N°196 per la protezione dei dati personali. (consultabile qui)
Accetto il trattamento dei dati NON accetto (il modulo non sarą inviato)